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  Résumé
En
préopératoire comme à distance d'une
intervention mieux connaître les mécanismes de
la douleur permet de mieux la prendre en charge. Des
récepteurs périphériques au cortex
pariétal en passant par la corne postérieure
de la moelle et le thalamus le message nociceptif est
modulé par des systèmes de contrôle et
diffuse dans diverses structures cérébrales
où se développent l'émotion et les
différentes composantes de la mémorisation. La
douleur comporte ainsi des dimensions sensorielle,
émotionnelle, cognitive et comportementale.
Il
existe trois types physiopathologiques de douleurs :
nociceptives liées à un fonctionnement normal
de la nociception, neurogènes liées à
une altération des voies de la douleur et
psychogènes. Leur traitement est fondamentalement
différent : antalgiques pour la douleur nociceptive,
antidépresseurs et antiépiléptiques
pour la douleur neurogène, approche
cognitivocomportementale pour la composante
psychogène.
L'interrogatoire
permet de déterminer le siège de la douleur,
ses irradiations, son caractère localisé ou
diffus, de la qualifier, d'évaluer son
intensité, de préciser les facteurs
renforçants tension, anxiété,
dépression, de relever les antécédents
personnels ou familiaux et les événements de
vie qui influencent le vécu de cette douleur.
C'est
ainsi que des douleurs diffuses, des douleurs permanentes,
des sensations de brûlure, des douleurs intenses
à 9 ou 10 sur 10 à l'EVA, sont suspectes de
composantes neurogènes ou psychogènes ou de
facteurs renforçants. En
préopératoire cette analyse approfondie de la
douleur a pour buts de comprendre la demande du patient, de
rechercher les facteurs qui pourraient pérenniser ces
douleurs malgré un traitement correct de la cause
initiale, d'en informer le patient. A distance d'une
intervention elle doit favoriser la prise en charge de
douleurs chroniques mal soulagées par un traitement
chirurgical pourtant bien conduit.
Introduction
La
plupart des consultations d'orthopédie sont
motivées par des douleurs. Analyser les examens para
cliniques, faire un diagnostic étiologique, traiter
une lésion anatomique permet bien souvent de soulager
le patient. Cependant une conception purement "
mécaniste " de la chirurgie orthopédique
expose à de nombreuses errances. Pour
essayer d'éviter l'échec thérapeutique
constitué par la persistance de douleurs
malgré une radiographie de contrôle post
opératoire parfaite il est utile de mieux comprendre
la douleur ce symptôme qui peut paraître simple
mais qui est très complexe, multi-dimensionnel. Au
point qu'il ne faut pas parler de douleur au singulier mais
bien de douleurs au pluriel. Nous
commencerons par rappeler les mécanismes intimes de
la nociception, les voies et les contrôles de la
douleur, puis nous verrons comment mener une consultation
à la recherche des différentes dimensions de
cette douleur, enfin comment la prendre en charge.
1
Les voies de la douleur
La
nociception est un sens comparable à l'audition, la
vision, l'olfaction.
Les
voies neurologiques[3] qui permettent de transmettre
les messages nociceptifs commencent aux récepteurs
périphériques, nocicepteurs
disséminés dans l'organisme. Il y naît
l'influx nociceptif qui suit les voies afférentes
tout au long des fibres fines du nerf sensitif. Après
avoir passé la synapse dans la corne
postérieure de la moelle ce message suit les
faisceaux ascendants spino-thalamiques. Au thalamus de
nouvelles synapses permettent de transmettre le message
à la fois au cortex cérébral où
le message douloureux devient conscient et dans le
diencéphale où se développent les
composantes émotionnelles, la mémorisation.
1/1 Les
nocicepteurs
Ils
sont situés à l'extrémité des
fibres nociceptives, fibres amyéniliques C et
myéliniques de petit calibre A delta. Ils sont
activés par des stimuli mécaniques, thermiques
ou chimiques.
Les stimuli mécaniques :
compressions, distensions.
Les stimuli thermiques au dessus de la
température de 45°.
Les
stimuli chimiques sont les plus complexes. Les nocicepteurs
sont sensibles à une multitude de substances
chimiques dites algogènes. Elles sont innombrables,
connues (prostaglandines, histamine, bradykinine…) ou
inconnues au point que l'on peut parler de " soupe
algogène périphérique ".
Libérées par les lésions tissulaires,
ces substances algogènes provoquent l'apparition
d'une différence de potentiel à l'origine de
l'influx nociceptif. Elles sont donc excitatrices des
nocicepteurs. Les prostaglandines ont de plus une action
sensibilisatrice, sous cette action la fibre nociceptive
devient hyper excitable ce qui augmente sa
sensibilité aux autres substances algogènes.
Nous
verrons comment les thérapeutiques
médicamenteuses peuvent agir sur ce premier temps de
stimulation et de sensibilisation
périphérique. Sous
l'action de ces stimuli des échanges ioniques
intéressant préférentiellement les ions
Na+, K+ et Ca++, de part et d'autre de la membrane neuronale
sont à l'origine d'une différence de potentiel
ou influx nociceptif.
1/2
Des récepteurs à la corne postérieure
de la moelle
L'influx
nociceptif parcourt la fibre afférente du nerf
sensitif pour aboutir à la corne postérieure
de la moelle épinière où, dans les
zones 5,6 et 7 se situent les synapses qui permettent de
transmettre le message aux fibres médullaires. Cette
transmission synaptique nécessite l'intervention de
substances neuromédiatrices. La plus connue est la
substance P. C'est en inhibant la sécrétion de
substance P par le neurone nociceptif que la morphine
s'oppose à la transmission du message douloureux.
C'est également dans cette synapse de la corne
postérieure de la moelle qu'agissent les
contrôles de la douleur.
1/3
Voies spino - thalamiques
La
fibre spino- thalamique née du neurone
médullaire commence par croiser la moelle, passe du
côté opposé puis remonte jusqu'au tronc
cérébral puis au thalamus (véritable
centre de la douleur).
1/3
Du thalamus au cortex pariétal
C'est
dans la partie postéro ventro latérale du
thalamus que se concentrent la plupart des neurones recevant
les informations nociceptives. Là des synapses
permettent le relais vers les cellules
cérébrales. Le message va alors dans de
multiples directions, dans le cortex pariétal
[18,25] où naît la prise de conscience
de la douleur, dans le limbus cingulaire où se
développe l'émotion, dans tout l'ensemble de
l'encéphale où s'inscrivent les
différentes composantes de la
mémorisation[7,13].
2
Les contrôles de la douleur
Les
plus connus sont les contrôles segmentaires et les
contrôles descendants.
2/1
Les contrôles segmentaires
Wall
et Melzack[16] ont découvert en 1965 qu'il
existe une compétition dans la corne
postérieure de la moelle entre les informations
nociceptives et les sensations du toucher. Le message
nociceptif a suivi les fibres fines Cet A delta, le message
sensitif tactile a suivi les fibres A beaucoup plus grosses
myélinisées. Dans la corne postérieure
de la moelle des inter- neurones stimulés par les
fibres A, inhibent le message nociceptif. Il résulte
que la sensation de toucher a la priorité et qu' "
elle ferme la porte à la douleur " : c'est la "
théorie de la porte " ou " gate control ".
Cela
explique la sédation temporaire de la douleur lors du
frottement de la zone douloureuse et cela est
appliqué en thérapeutique par la neuro-
stimulation.
2/2
Les contrôles descendants
Lorsque
le message douloureux arrive dans l'encéphale, en
particulier dans la substance grise péri acqueducale,
il y a sécrétion de substances multiples dont
les principales dans le contrôle descendant sont les
endorphines et la sérotonine.
Les
endorphines s'opposent à la libération de
substance P, elles ont donc une action inhibitrice sur la
transmission du message nociceptif dans la synapse de la
corne postérieure de la moelle. Un exemple classique
est celui du marathonien qui après quelques
kilomètres ne ressent plus aucune douleur. La
sérotonine a également un rôle important
dans la régulation de la douleur et cela explique au
moins en partie l'action inhibitrice des
antidépresseurs sur la douleur. De
nombreuses substances neurotransmettrices connues ou
inconnues interviennent dans cette régulation. Les
recherches se poursuivent
à l'aide de traceurs et du
PET SCAN[18].
3
Les différentes dimensions de la
douleur
L'IASP
(International Association for the Study of Pain)
définit la douleur comme " une expérience
sensorielle et émotionnelle désagréable
associée à un dommage tissulaire réel
ou potentiel, ou décrite en termes d'un tel dommage "
[10]. C'est que le vécu de la douleur peut
être très variable en fonction de facteurs
sensoriels, émotionnels, cognitifs et
comportementaux.
3/1
La dimension sensorielle :
Si
la douleur n'est pas perçue également chez les
individus, cela est, en partie, lié aux
différences de sensibilité des voies
nociceptives et aux différences de performance des
systèmes de contrôle.
On
peut ainsi schématiser l'action de ces
contrôles par l'existence d'un seuil en dessous duquel
le message douloureux est interrompu automatiquement et au
dessus duquel il échappe à ces contrôles
et entraîne la perception d'une douleur( figure 2 a et
b)). Les douleurs
diffuses de la fibromyalgie[20] seraient
liées au moins en partie à des seuils de
contrôle de la douleur trop bas laissant passer un
grand nombre de messages(figure3c). L'hyper
sensibilité à la douleur peut être
congénitale, elle peut aussi avoir été
acquise. Pendant la vie intra utérine et la petite
enfance, le système nerveux n'est pas encore
très différencié et l'apparition de
douleurs à ces âges peut entraîner une
différenciation préférentielle dans la
nociception qui peut entraîner une hyper
sensibilité à la douleur. Il n'est pas rare
que nous trouvions chez nos malades très sensibles
à la douleur des antécédents
d'intervention dans l'enfance. Une douleur chronique peut
également entraîner une hyper
sensibilité à la douleur réalisant
ainsi un véritable cercle vicieux.
3/2
La dimension émotionnelle
La
douleur comporte une tonalité
désagréable, pénible, parfois
insupportable. Une douleur aiguë intense s'accompagne
de tachycardie, d'agitation ou de prostration témoins
de la dimension émotionnelle. Si elle dure elle peut
s'accompagner d'anxiété ou de
dépression. Le vécu de la douleur peut
être variable en fonction de ces facteurs : un
dépressif se défend mal contre la douleur. Un
anxieux vit plus intensément cette
douleur[11,19]. Le degré
d'anxiété dépend de facteurs
constitutionnels probablement congénitaux mais
également de facteurs acquis en fonction de la
culture, des antécédents personnels et
familiaux.
3/3
La dimension cognitive :
La
signification de la douleur intervient dans le vécu
de celle ci. Une douleur inconnue faisant redouter une cause
grave est vécue de façon beaucoup plus intense
qu'une douleur déjà connue dont la cause est
identifiée et que l'on peut gérer plus
facilement. C'est ainsi que la douleur post
opératoire peut être mieux vécue avec
une préparation psychologique et une
information[23]..
La
signification de la douleur dans un sens péjoratif ou
au contraire favorable intervient également dans le
vécu de la douleur. C'est l'exemple classique
[4] des soldats américains au Vietnam qui
avaient besoin de moins d'antalgiques que les blessés
civils américains présentant la même
lésion car celle ci signifiait pour le civil la perte
de son emploi et pour le soldat américain le
rapatriement et le versement d'une pension. Cela
intervient probablement dans la pérennisation
inconsciente de certaines lombalgies chroniques dont
l'atténuation signifierait la perte de
bénéfices socio-économiques et la
reprise d'un travail pénible…..
3/4
La dimension comportementale :
Si
la douleur est invisible, la communication avec les autres
se fait par l'intermédiaire de signes universels de
douleur : grimace, position antalgique, plaintes qui
évoquent la douleur.
Ce
comportement douloureux peut être
générateur de facteurs d'entretien. Un
douloureux chronique objet de la compassion de son entourage
peut inconsciemment prolonger la période douloureuse
afin de continuer à bénéficier de cette
compassion. A
l'inverse un rejet par l'entourage d'un sujet
présentant une douleur trop envahissante peut
entraîner mal de vivre et intensification des
douleurs. Quelques
soient ces différentes dimensions, il est essentiel
de comprendre et d'admettre qu'UNE DOULEUR EXPRIMEE EST
UNE DOULEUR INCONTESTABLE. Comme le définit
l'IASP la douleur est une expérience
désagréable, c'est un vécu. Nul n'a le
droit de contester ce vécu. Si
le soignant en présence d'une douleur qui semble
disproportionnée par rapport à la cause
organique diagnostiquée conteste cette douleur soit
par ses dires soit par son attitude, il s'installe
rapidement un rejet réciproque. Le soignant
considérant que ce problème sort de sa
compétence car " c'est dans la tête " et le
soigné rejetant le soignant qui n'écoute pas
ses plaintes et ne remplit pas son rôle d'apaisement. Si
l'on considère que notre mission est purement
technique, nous soignons un organe ou une articulation ou
une pathologie, c'est alors le domaine exclusif de
l'imagerie, de la technique et de la satisfaction devant une
radiographie de contrôle satisfaisante. On peut
à l'inverse considérer que nous soignons un
malade et que nous avons le devoir de le prendre en charge
soit seul, si nous avons le temps de l'écouter soit
avec l'aide de praticiens dont c'est la
spécialité d'évaluer les facteurs
renforçants.
4
Les différents types de douleur
Distinguer
trois types physiopathologiques fondamentalement
différents de douleurs est nécessaire car leur
prise en charge est différente. La douleur peut
être nociceptive, neurogène ou
psychogène.
4/1
La douleur nociceptive
Elle
est liée au fonctionnement " normal " de la
nociception. Elle peut prendre des formes extrêmement
variées depuis la fracture de jambe jusqu'à
l'infarctus. Elle est traitée par un traitement
étiologique et des antalgiques.
4/2
La douleur neurogène
La
douleur neurogène appelée aussi neuropathique
ou de désafférentation[14] est
liée à un fonctionnement anormal de la
nociception. Elle est secondaire à des lésions
du système nerveux nociceptif qu'il s'agisse d'une
section d'un petit filet nerveux lors d'une intervention
chirurgicale, d'une section d'un tronc nerveux lors d'une
amputation, d'un arrachement de racine lors d'un
étirement du plexus brachial, de lésions
neurologiques virales comme dans le cas d'un zona ou de
lésions dégénératives d'un
diabète…
Dans
ces cas, les voies nociceptives ne fonctionnent pas
normalement. Les mécanismes sont encore
incomplètement élucidés. Il y participe
certainement des déséquilibres dans les
systèmes de contrôle de la douleur ce qui
entraîne des sensations de brûlures permanentes
extrêmement pénibles associées parfois
à des productions ectopiques et anarchiques d'influx
nerveux entraînant des décharges
électriques. Les traitements associent classiquement
certains antidépresseurs à des
antiépileptiques, les premiers ayant une action
prouvée sur la régulation de la fonction
neuronale nociceptive et les deuxièmes inhibant la
production ectopique d'influx nerveux.
4/3
La douleur psychogène
Il
peut s'agir d'une pathologie psychiatrique
avérée( hystérie, hypocondrie). Il
s'agit le plus souvent de facteurs psychogènes
liés à la tension, à
l'anxiété ou à la dépression.
Le
stress est responsable de contractures musculaires, elles
mêmes responsables de douleurs entraînant la
persistance des contractures. Il se constitue un cercle
vicieux douleur - contracture - douleur qui peut s'auto-
entretenir et être alors durable même
après disparition de la cause
première[17].
5
Douleur aiguë- douleur chronique
5/1
La douleur aiguë
La
douleur aiguë est un symptôme. Il peut être
utile et participer à la protection de
l'intégrité du corps ; les insensibles
congénitaux à la douleur présentent des
lésions multiples par manque de vigilance. Le
traitement étiologique et les antalgiques sont
habituellement efficaces. Les douleurs post
opératoires en sont un exemple quotidien, leur prise
en charge nécessite une organisation et des
protocoles. Une douleur aiguë mal prise en charge peut
évoluer vers une douleur chronique.
5/2
La douleur chronique
Une
douleur qui dure plus de 6 mois est par définition
une douleur chronique.
Le
passage à la chronicité fait passer la douleur
du statut de symptôme à celui de
véritable maladie autonome. La douleur chronique
s'accompagne d'une hypersensibilité à la
douleur d'origine multidimensionnelle : sensitive,
affective, cognitive et comportementale. Elle
déclenche un autoentretien de la douleur qui peut
persister après disparition ou atténuation de
la cause primaire : hypersensibilité des fibres
nociceptives fonctionnant en continu, cercles vicieux
contractures - douleurs - contractures et troubles
vasomoteurs -douleurs - troubles vasomoteurs, renforcements
affectifs, cognitifs et comportementaux. La
douleur chronique détruit l'individu physiquement,
psychologiquement et socialement (Sternbach) [22].
6
DOULEURS ET ORTHOPEDIE
En
orthopédie nous nous préoccuperons de la
prévention des douleurs aiguës iatrogènes
( douleurs postopératoires) et de la prise en charge
des douleurs chroniques tant en préopératoire
qu'à distance d'une intervention. En
préopératoire une analyse clinique de la
douleur a pour buts de comprendre la demande du patient, de
rechercher les facteurs renforçants qui pourraient
pérenniser ces douleurs malgré un traitement
correct de la cause initiale, d'en informer le patient. A
distance d'une intervention elle doit favoriser la prise en
charge de douleurs chroniques mal soulagées par un
traitement chirurgical pourtant bien conduit.
6/1
Douleurs post opératoires
Il
s'agit de douleurs aiguës posant des problèmes
de prise en charge au sein de l'équipe médico
chirurgicale. Nous ne nous étendrons pas sur cette
question qui pourrait faire l'objet d'un travail
spécifique. Nous en rappellerons les principes
généraux.
Si
les moyens à utiliser sont habituellement disponibles
dans tous les établissements hospitaliers,
paracétamol, morphine, PCA, anesthésiques
locaux, blocs anesthésiques, péridurale etc.
c'est la mise en œuvre de ces différents
traitements qui laisse habituellement à
désirer. L'organisation
de la prise en charge doit établir des protocoles,
former le personnel, informer les patients et évaluer
régulièrement la qualité de cette prise
en charge. Les
protocoles doivent faire l'unanimité car
l'équipe soignante ne peut acquérir une
efficacité que si elle applique
régulièrement un protocole. De plus il n'est
pas bon qu'elle puisse recevoir des avis contradictoires. La
douleur post opératoire est prévisible, il est
plus facile de prévenir que de guérir et le
début du traitement doit être préventif
en fin d'intervention et au début du séjour en
salle de réveil. L'évaluation
de l'intensité de la douleur doit être
systématique et régulière. Si cette
douleur est prévisible, son intensité est
variable d'un sujet à l'autre , elle ne dépend
pas du poids ou de la taille du patient mais de nombreux
facteurs liés à la différence de
sensibilité d'un sujet à l'autre. Evaluer
régulièrement permet d'adapter les doses
d'antalgiques à l'importance de cette douleur.
6/2
Douleurs à la consultation
préopératoire
Toute
consultation d'orthopédie comporte une
évaluation de la douleur, de son rythme , des
facteurs déclenchants, de son retentissement
fonctionnel. Une étude simple permet d'orienter le
diagnostic étiologique : une douleur "
mécanique " est influencée par la position ou
la marche, elle cède habituellement au repos. Une
douleur " inflammatoire " est à recrudescence
nocturne sur un fond continu..
Si la
douleur semble atypique ou trop intense par rapport à
la cause apparente, une étude approfondie s'impose.
6/2/1
L'interrogatoire
C'est
l'interrogatoire qui donne l'essentiel des renseignements,
aucune imagerie ne permet actuellement de visualiser la
douleur en clinique humaine.
6/2/1/1
Le siège de la douleur : LE DESSIN
Rien
ne permet mieux de préciser le siège et
l'étendue de la douleur que le dessin. Nous demandons
au malade de dessiner sa douleur sur un schéma du
corps entier de face et de dos. Ce dessin donne des
renseignements inestimables sur la localisation de la
douleur, les irradiations et éventuellement les
multiples localisations. Un dessin surchargé avec
irradiations atypiques, des douleurs multiples et diffuses
évoquent une hypersensibilité et
l'intervention de facteurs renforçants. Une telle
douleur rend toute chirurgie aléatoire.
6/2/1/2
La qualification de la douleur : LES
ADJECTIFS
Le
questionnaire QDSA Questionnaire Douleur de Saint Antoine
[5] permet d'orienter le diagnostic
étiologique et d'évaluer l'importance des
facteurs renforçants.
Une
sensation de brûlure évoque une douleur
neurogène, elle est souvent associée à
des paresthésies (fourmillement,
démangeaisons) parfois à des signes
neurologiques moteurs ou sensitifs, elle s'accompagne
parfois de décharges électriques. Ce tableau
clinique en faveur d'une douleur neurogène est
à priori à traiter médicalement. Poser
un indication opératoire devant une telle douleur
expose à une exacerbation de celle ci. Une
douleur à type de serrement, de sensation
d'étau évoque des troubles de la
microcirculation, une algodystrophie. Une
douleur chronique envahissant entièrement l'individu
qualifiée de insupportable, torturante,
obsédante, angoissante, déprimante est
fréquente, elle s'accompagne d'une
hypersensibilité à la douleur et
nécessite une évaluation de la tension, de
l'angoisse et de la dépression.
6/2/1/3
L'intensité de la douleur :
On utilise des échelles
validées EVS, EVA ou échelle
numérique.
Une douleur cotée 9 ou 10 sur
10 évoque une hypersensibilité à la
douleur et d'importants facteurs
renforçants.
Cette évaluation n'a pas
seulement un intérêt diagnostic mais
également permet de surveiller l'efficacité
des traitements et l'évolution de cette douleur au
fil du temps et des consultations.
6/2/1/4
Le rythme :
Une
douleur permanente évoque une étiologie
neurogène ou une hypersensibilité à la
douleur avec d'importants facteurs renforçants. Elle
n'est pas à priori " chirurgicale ".
6/2/1/5
Les facteurs renforçants : Tension,
anxiété, dépression.
La tension :
Une
tension psychologique, des préoccupations
liées à des problèmes familiaux,
professionnels, économiques ou sociaux favorisent les
contractures et les douleurs. Certaines phrases sont
évocatrices de ce facteur aggravant : " j'ai en
permanence une chape de plomb sur les épaules " ou "
les douleurs diminuent lorsque je prends un bain chaud
"….
Ces
douleurs sont maximales en fin de
journée,
à la fatigue, elles s'accompagnent souvent de
douleurs cervicales et de céphalées de
tension.
L'anxiété:
L'anxiété
chronique peut être ancienne : " j'ai toujours
été anxieux depuis mon enfance " " Je prends
des anxiolytiques depuis de nombreuses années ". "
J'ai peur de ne pas être à la hauteur, de ne
pas pouvoir reprendre mon travail ", " J'ai peur sans raison
évidente"
Il
existe des tables permettant d'évaluer l'importance
de cette anxiété.
La dépression :
Un
sujet qui n'a plus envie de rien, qui ne mange plus, ne dort
plus, ne s'intéresse plus à rien, ne lit plus,
ne regarde plus la télévision, ne rencontre
plus d'ami est en dépression. Parfois cela n'est pas
aussi typique, qualifié de " déprime ". Des
échelles d'évaluation permettent de
préciser ce facteur.
La
dépression non traitée ou inefficacement
traitée est une contrindication temporaire à
la chirurgie. On s'expose, si on opère ces patients,
à des suites opératoires difficiles. Il
n'est pas question lors d'une consultation
d'orthopédie de pousser l'entretien jusqu'à
l'étude approfondie de ces facteurs
renforçants, ils ne doivent cependant pas être
négligés devant une douleur importante mal
expliquée par la clinique et entraîner non pas
forcément une consultation psychiatrique mais au
moins une consultation auprès d'un médecin de
la douleur. Le développement des centres anti douleur
devrait permettre d'avoir facilement recours à cette
aide au bilan préopératoire.
6/2/1/6
Les antécédents :
L'analyse
avec le patient des antécédents procure de
précieux renseignements.
Des
antécédents personnels douloureux dans
l'enfance, interventions chirurgicales, fractures peuvent
être à l'origine d'une hypersensibilité
à la douleur. Des
antécédents personnels psychologiquement
traumatisants : " ma vie a mal commencé, j'ai perdu
ma mère à l'âge de 3 ans " ou " mes
parents ne m'ont jamais aimée, ils ont
préféré mes frères et soeurs car
j'avais une luxation congénitale, j'étais une
malformée " ou " quand j'avais 15 ans, mon
père s'est suicidé et c'est moi qui l'ait
découvert, je tremble depuis " autant de phrases
authentiques entendues à la consultation qui
révèlent un mal de vivre, terrain favorable au
développement de douleurs chroniques. Des
antécédents professionnels anxiogènes,
des difficultés au travail, des conflits
avec
les collègues, avec les
supérieurs, des difficultés financières
vont également dans ce
sens.
6/2/2
L'examen :
L'examen
clinique est méthodique : la peau, le tissu sous
cutané, les muscles, les tendons, les articulations,
la vascularisation, l'examen neurologique.
La
coloration de la peau dans la zone douloureuse peut
être plus rouge ou plus bleue que le côté
opposé. On recherche un aspect brillant et une
différence de température en faveur de
troubles vasomoteurs. Une augmentation de la chaleur par
rapport à l'autre côté fait rechercher
des signes inflammatoires ou une algodystrophie en phase
chaude. A l'inverse, une diminution de la température
locale évoque une algodystrophie en phase froide. On
recherche des allodynies, douleurs cutanées
provoquées par le simple contact, des
paresthésies, sensations anormales non
désagréables ou des dysesthésies,
elles, désagréables, une hypoesthésie
ou une hyperesthésie au toucher. Tout ceci
orienterait vers une cause neurogène des douleurs,
fréquentes si on les recherche bien. La
manœuvre du palpé-roulé permet de
découvrir des cellullalgies, épaississement
douloureux de la peau et du tissu sous cutané, reflet
d'une souffrance d'une racine postérieure, trouble
trophique local neurogène[15]. La
palpation systématique, muscles par muscles de la
région douloureuse, révèle souvent des
contractures, véritables cordes douloureuses. Parfois
elle déclenche des douleurs irradiées
très bien décrites et
répertoriées par TRAVELL[24]. Les
douleurs tendineuses sont fréquemment
associées à toute pathologie
ostéoarticulaire. Chez un patient aux douleurs
diffuses surtout si cela s'accompagne de fatigue et de
troubles du sommeil évoquant une fibromyalgie, on
recherchera les points douloureux tendinomusculaires
caractéristiques (occiput, cervical bas,
trapèzes, sus-épineux, jonction
chondro-sternale, épicondyles, rachis lombaire,
moyens fessiers, pattes d'oie) [12]. Un
examen du rachis à la recherche de raideurs, de
contractures, de cellulalgies, de points douloureux.. est
nécessaire devant toute douleur inexpliquée
surtout si elle a des caractéristiques
neurogènes. L'examen
articulaire, vasculaire et neurologique n'a rien de
spécifique.
6/3
La consultation à distance d'une intervention
chirurgicale
Devant
une douleur persistante dans la région
opérée se pose la question d'une complication
en cours qui nécessite bilans clinique et
paraclinique, biologique à la recherche de signes
d'infection, radiologique à la recherche d'une
complication mécanique Si ces examens sont rassurants
et ne révèlent aucune anomalie, la persistance
d'une douleur est cependant incontestable
puisqu'exprimée, elle est ressentie par le malade.
Une
analyse des caractéristiques de la douleur doit alors
être réalisée selon les modalités
décrites au chapitre de la douleur
préopératoire. Une
brûlure avec paresthésies dans la région
cicatricielle fait rechercher un point douloureux
précis sur la cicatrice ou à proximité,
une hypoesthésie douloureuse d'un côté
ou de l'autre de celle ci signant la lésion d'un
petit rameau nerveux superficiel à l'origine de
douleurs neurogènes faciles à traiter
médicalement. L'examen
du rachis doit être systématique à la
recherche de douleurs irradiées dues à une
pathologie sus-jascente par exemple une pathologie lombaire
associée à une prothèse de hanche. On
recherche des contractures musculaires persistantes
malgré le traitement chirurgical, des troubles
vasomoteurs. On étudie l'importance des facteurs
renforçants ,tension, anxiété,
dépression. L'important
est de prendre en charge ces douleurs post
opératoires ce qui est d'autant nécessaire que
le patient est souvent l'objet d'un sentiment de
frustration, de révolte car, pour lui, l'acte
opératoire ne l'a pas guéri. La prise en
charge de ces facteurs l'apaise, lui donne le sentiment que
tout est fait pour le sortir de ce mauvais pas. Bien des
situations revendicatrices et même parfois
conflictuelles sur le plan juridique sont ainsi
désamorcées.
7
: Prise en charge de la douleur
La
douleur chronique nécessite plus qu'un traitement,
elle nécessite une prise en charge. Celle-ci met
à notre disposition les traitements
médicamenteux, les techniques de
rééducation, de relaxation, de
physiothérapie,
la neurostimulation, les approches
cognitivocomportementales.
7/1
Les traitements médicamenteux :
7/1/1
Les antalgiques
Selon la classification de l'OMS on
distingue 3 niveaux :
Au niveau I, le
paracétamol, l'aspirine et les antiinflammatoires
; ceux ci ont une action périphérique en
inhibant la synthèse des prostaglandines.
Le paracétamol n'ayant pas
les inconvénients digestifs des autres est
largement utilisé. Le système nociceptif
devenant hypersensible dès l'apparition de la
douleur, il est recommandé de prendre ces
antalgiques régulièrement toutes les 4
heures pour prévenir sa réapparition. Un
traitement préventif est possible lorsque la
douleur est prévisible. Par exemple, on recommande
au lombalgique de prendre son paracétamol 1 heure
avant l'effort habituellement douloureux (marche,
travail.)
Au niveau II les opioïdes
faibles sont représentés par le
Dextropropoxyphéne et la Codéine, le plus
souvent utilisés en association avec le
paracétamol. Leurs inconvénients sont peu
importants, essentiellement la constipation pour la
codéine, il faut savoir les prescrire si le niveau
1 ne suffit pas.
Le niveau III la morphine et ses
dérivés.
Malgré
30 ans de recherches pharmaceutiques aucun antalgique n'a
une activité supérieure à la morphine
et celle ci reste le médicament de
référence. Elle est utilisée largement
pour la douleur post opératoire. Des protocoles
rigoureux et une surveillance adaptée permettent de
maîtriser ses inconvénients (dépression
respiratoire, vomissements, constipation)
En
dehors de la cancérologie, la morphine est peu
utilisée pour les douleurs chroniques en
orthopédie. Les formes orales à action
prolongée peuvent cependant parfois être
indiquées.
7/1/2
Les anesthésiques locaux
Ils
agissent en s'opposant aux échanges ioniques de part
et d'autre de la membrane cellulaire. Ils sont
utilisés en application locale sous forme de patch ou
de crème dans la prévention de la douleur lors
des gestes thérapeutiques en particulier chez
l'enfant. Les blocs anesthésiques ont pris une large
part dans la prise en charge de la douleur post
opératoire.
7/1/3
Les médicaments de la douleur
neurogène
Le
traitement de ces douleurs neurogènes est très
différent de celui des douleurs
nociceptives[14,21]. Les antalgiques n'ont que peu
ou pas d'action sur elles.
7/1/3/1
: Les antidépresseurs
Indépendamment
de leur action antidépressive, certains ont une
action prouvée sur la douleur
neurogène[2]. Ils agiraient en aidant au
rétablissement des contrôles segmentaires et
descendants perturbés par l'atteinte neurologique. Si
les mécanismes intimes de l'action des anti
dépresseurs sur la douleur neurogène sont
encore mal connus, l'efficacité des tricycliques, la
clomipramine (Anafranil®) et l'amitryptiline
(Laroxyl®) principalement, a été
prouvée et reconnue depuis de nombreuses
années . Tous les anti dépresseurs de nouvelle
génération ne sont pas également
efficaces sur la douleur. Dans notre expérience il
semble que la fluoxétine (Prozac®) ait
très peu d'effet sur la douleur neurogène
alors que la paroxetine (Déroxat ®) ou la
venlafaxine (Effexor ®) semblent efficaces. Leur action
antalgique apparaît plus rapidement et pour des doses
plus faibles que leur action antidépressive.
7/1/3/2
/ Les antiépileptiques
Ils
agiraient en inhibant la production ectopique
d'électricité par les neurones
lésés, d'autres modes d'action sont à
l'étude. Les plus fréquemment utilisés
sont le clonazépam ( Rivotril®) et la
carbamazépine ( Tégrétol ®) . D'une
efficacité remarquable sur la composante
décharge électrique, ils peuvent agir sur tous
types de douleurs neurogène au prix d'une somnolence
peu gênante si la prise est réalisée le
soir au coucher.
7/2
La rééducation, la relaxation, la
physiothérapie
Indépendamment
des bénéfices sur la trophicité des
tissus (cellulaire sous cutané, musculaire…) la
rééducation apporte des moyens d'action sur la
douleur : lever les contractures, traiter les troubles
vasomoteurs, réhabiliter….
7/2/1
Les contractures musculaires
Les
massages profonds décontacturants et les
étirements constituent une arme irremplaçable
dans la prise en charge des contractures musculaires. Ils
permettent de rompre le cercle vicieux douleur - contracture
- douleur. Pour les formes résistantes des
infiltrations d'anesthésiques locaux aux points
douloureux sont parfois associées.
La
relaxation est indiquée lorsque ces contractures sont
diffuses, qu'elles s'accompagnent de signes de tension. Le
simple bain chaud en est une forme et son efficacité
un test encourageant à persévérer dans
cette voie. Si le rôle favorable de la relaxation est
incontesté, elle n'est pas facile à prescrire
en pratique : difficile de la confier à un
kinésithérapeute car elle n'est pas
cotée par la nomenclature, excessif de la demander
à un psychiatre en dehors de toute autre prise en
charge, incontrôlable avec les méthodes de
sophrologie ou autres non encadrées par un personnel
médical si bien qu'on est habituellement
limité à la cassette ou au CD. Même bien
conçus ces moyens simples de relaxation
bénéficieraient d'un apprentissage et d'un
accompagnement difficiles à assurer en pratique.
7/2/2
Les troubles vasomoteurs et
l'algodystrophie
Bien
que la pathogènie de l'algodystrophie soit encore mal
précisée, il semble que le cercle vicieux
douleur- troubles vasomoteurs- douleur soit au centre de ce
syndrome. La prise en charge associe le traitement des
douleurs à celui des troubles vasomoteurs.
La
douleur est prévenue par la mise en décharge
relative accompagnée d'une mobilisation de
l'articulation douce et prudente, indolore. Les antalgiques
de niveau I ou II sont prescrits en continue, par exemple
prises régulières de paracétamol toutes
les 4 heures. Le
traitement des troubles vasomoteurs associe aux massages des
douches écossaises (alternance du chaud et du froid).
Il faut prendre soin d'éviter toute chaleur
douloureuse et tout froid excessif, l'idéal est
d'alterner le tiède chaud au tiède froid. Ces
douches écossaises ont une efficacité
étonnante pour la prise en charge de
l'algodystrophie. La
calcitonine parfois contestée peut être un
adjuvant utile. Les blocs à la guanétidine
sont rarement prescrits, uniquement devant l'échec
des thérapeutiques de base habituellement efficaces.
Quant aux thérapeutiques invasives,
péridurales de tous types, elles sont d'une
indication exceptionnelle et peuvent être
évitées si on a soin de s'interroger sur les
facteurs renforçants tension, anxiété
et dépression.
7/2/3
La réhabilitation
Certains
douloureux chroniques, constatant que le repos calmait les
douleurs ont perdu toute aptitude physique et sont
entrés dans le redoutable cercle vicieux repos-
inaptitude physique - repos[27]. L'une des mesures
les plus importantes est de leur révéler que
les activités physiques sont possibles à la
condition de les adapter à leurs possibilités.
Ainsi un travail de réhabilitation, en centre
spécialisé ou parfois à domicile , doit
être entrepris.
7/3
La neurostimulation :
Particulièrement
efficace pour la douleur neurogène, son principe
repose sur la théorie de la porte de Wall et Melzack.
Elle est utilisée devant la résistance aux
traitements médicamenteux. Un test
d'efficacité est réalisé au centre de
la douleur, on règle le positionnement des
électrodes, l'intensité et la fréquence
du courant. En cas de positivité de ce test un
neurostimulateur est mis en place en continu ou par
intermittences.
7/4
L'approche cognitivo-comportementale
C'est
l'une des principales missions des centres de la
douleur[4].
L'analyse
avec le patient des circonstances d'apparition de sa
douleur, des facteurs déclenchants, de la part des
contractures, du stress, de l'anxiété, de la
dépression, du rôle des
antécédents personnels et familiaux dans le
mal être est habituellement ressenti par le malade
comme une démarche utile et constructive à la
condition que s'établisse un climat de confiance.
Bien souvent ce douloureux chronique ayant
bénéficié en vain de nombreux examens
paracliniques négatifs et de nombreux traitements
inefficaces, craint que l'on qualifie sa douleur de
psychologique ( " c'est dans la tête "). Il n'accepte
pas que la réalité de la douleur soit mise en
doute par son entourage, ses employeurs ou parfois
même ses médecins. UNE DOULEUR EXPRIMEE EST
INCONTESTABLE même quand elle repose essentiellement
sur des facteurs psychologiques. Ceci étant
établi en préambule, nous pouvons analyser et
construire. Le
patient ne comprend pas pourquoi malgré des
traitements divers parfois chirurgicaux, il continue
à souffrir. Il est révolté,
déçu, ne crois plus en lui ni à un
espoir de sédation. Le premier travail est de lui
expliquer de quoi il souffre. L'exemple le plus
fréquent est celui du multiopéré du
rachis qui présente des douleurs, souvent mixtes
nociceptives, neurogènes et psychogènes. Lui
expliquer que tout n'est pas mécanique et que la
chirurgie ne peut rien contre les altérations
trophiques en particulier neurologiques, que la douleur
neurogène est liée à une
altération définitive de la qualité des
fibres nociceptives, qu'il faut maintenant accepter ces
faits, les analyser, les gérer pour rendre cette
douleur peu importante et supportable, apporte une solution
à celui qui se trouvait dans une impasse. C'est le "
coping " des anglosaxons [6,9,26]. Faire passer le
malade du statut de passif à celui d'actif, lui
redonner courage, apporter des solutions, suivre cette prise
en charge nécessite beaucoup de temps,
d'énergie du médecin et de participation du
malade. Il est parfois plus difficile à celui ci de
prendre conscience de son pouvoir sur son état et de
faire l'effort d'accompagner le soignant sur ce chemin que
de se reposer passivement sur un intervention chirurgicale
ressentie comme une " solution miracle ". Convaincre que
cette demande de chirurgie, fréquente chez les
douloureux chroniques, n'est pas indiquée dans leur
cas n'est pas toujours facile. L'autoévaluation
est un moyen de motiver : faire le bilan ce que le
douloureux ne sait pas faire (comportements douloureux) mais
aussi évaluer ce qu'il sait faire (comportements "
bien portant "). Donner comme objectif de gagner peu
à peu , tenir un agenda des progrès
réalisés. Etudier chaque geste jusqu'au plus
banal, voir ce qui fait mal, comment faire
autrement[8]
Reprendre
espoir, avoir la sensation d'avoir, à nouveau, un peu
de pouvoir sur son destin, restaurer l'image
dépréciée de soi, autant de
démarches efficaces sur le vécu de la
douleur[1].
7/5
Prise en charge psychiatrique
Il
n'est que rarement nécessaire de demander l'aide du
psychiatre pour traiter une anxiété ou une
dépression. Le recours au psychiatre peut être
utile lorsque nous suspectons une pathologie psychiatrique
ou si nous ne constatons pas de progrès. Tous les
centres de la douleur donnent la possibilité d'avoir
recours à des consultations multidisciplinaires
auxquelles participe toujours un psychiatre. Il est beaucoup
plus difficile de convaincre un malade présentant une
réelle pathologie psychiatrique de consulter un
psychiatre que de convaincre un douloureux chronique que
cette douleur persistante a entraîné un mal
être qui peut bénéficier des conseils
d'un psychiatre. Certains psychiatres à orientation
cognitivo-comportementale sont d'ailleurs d'une grande
efficacité dans la prise en charge de ces malades
difficiles.
Conclusions
En
orthopédie, la plupart des malades consultent pour
une douleur. Souvent le traitement médical ou
chirurgical de la cause mécanique ou inflammatoire
aboutit à sa disparition. Parfois, malgré un
traitement bien mené la douleur persiste. Si elle est
intense, très gênante et mal expliquée,
une étude approfondie du type de douleur, nociceptif,
neurogène, psychogène, de ses
différentes dimensions sensitive, affective,
cognitive et comportementale est nécessaire.
L'interrogatoire permet de déterminer son
siège, ses irradiations, son caractère
localisé ou diffus, de la qualifier, d'évaluer
son intensité, de préciser les facteurs
renforçants tension, anxiété,
dépression, de relever les antécédents
personnels ou familiaux et les événements de
vie qui influencent le vécu de cette douleur.
L'examen recherche des contractures, des signes
neurologiques. Une telle consultation nécessite 1
à 2 heures d'entretien. Il est évident que
cela est difficile voire impossible à la consultation
d'orthopédie. Les médecins de la douleur sont
entraînés à cette démarche et
doivent prendre le temps de la réaliser. La
multiplication des centres antidouleur doit rendre cette
consultation possible. Elle a pour but d'éclairer le
chirurgien et surtout le malade sur les dimensions de cette
douleur et sur les moyens de la faire disparaître, de
l'atténuer ou seulement de s'y adapter et d'apprendre
à la gérer. Si cette démarche peut
être utile en post opératoire, il est
préférable qu'elle soit réalisée
avant l'intervention. Cela est possible si
l'orthopédiste fait réaliser cette recherche
préventive devant certains types de douleur qu'il est
bon de connaître. C'est ainsi que des douleurs
diffuses, des douleurs permanentes, des sensations de
brûlure, des douleurs intenses à 9 ou 10 sur 10
à l'EVA, sont suspectes de composantes
neurogènes ou psychogènes ou de facteurs
renforçants qu'il serait souhaitable de
connaître et de traiter avant l'intervention.
Bibliographie
1° Arnstein P, Caudill
M, Mandle CL, Norris A et al.- Self efficacy as a mediator
of the relationship between pain intensity, disability and
depression in chronic pain patients. PAIN, 1999 ; 80,3
:483-491.
2° Atkinson JH, Slater MA, Wahlgren DR, Williams RA et
al.- Effects of noradrenergic and serotonergic
antidepressants on chronic low back pain intensity. PAIN,
1999 ; 83,2 :137-145.
3° Besson JM- Bases physiologiques de la nociception in
Pratique du traitement de la douleur.pp.19-37.Paris, Doin,
1988.
4° Boureau F, Watsgros A- Approche cognitive
comportementale de la douleur chronique in Pratique du
traitement de la douleur.pp.199-211.Paris, Doin, 1988.
5° Boureau F, Doubrère JF, Luu M &endash;
Les méthodes d'évaluation de la douleur
clinique in La douleur chronique ,Simon L et
coll.pp37-42.Paris, Masson,1985.
6° Mc Cracken LM- Learning to live with the pain :
acceptance of pain predicts adjustment in persons with
chronic pain. PAIN, 1998 ; 74,1 :21-27.
7° Feine JS, Lavigne GJ, Thuan Dao TT, Morin C et al.-
Memories of chronic pain and perceptions of relief. PAIN,
1998 ;77,2 :137-141.
8° Le Fort SM, Gray-Donald K, Rowat KM, Jzans ME-
Randomized controlled trial of a community-based
psychoeducation program for the self-management of chronic
pain. PAIN, 1998 ; 74, 2-3 :297-306.
9° Haythornthwaite JA, Menefee LA, Heinberg LJ, Clark
MR &endash; Pain coping strategies predict perceived
control over pain. PAIN, 1998 ;77,1 :33-39.
10° IASP. Classificaton of chronic pain. Description of
chronic pain syndromes and definitions of pain terms. PAIN,
1986 ;3 suppl.
11° Janssen SA, Arntz A, Bouts S- Anxiety and pain :
epinephrine-induced hyperalgesia and attentional
influences.PAIN, 1998 ; 76,3 :309-316.
12° Khan MF- Syndrome polymyalgique idiopathique
diffus. Fibrosite. Fibromyalgie primitive. Doul. et
Analg.,1988 ;1 :159-164.
13° Laurent B, Richard A- Mémoire et douleur.
Houdé HMM,1996;27: 18-24.
14°Laurent B, Ollagnon-Roman E- Douleurs par
désafférentation in Pratique du traitement de
la douleur.pp.323-339.Paris, Doin, 1988.
15° Maigne R- Le syndrome de la charnière
dorso-lombaire. Sem.Hôp.Paris, 1981 ;57:547-554.
16° Melzack R, Wall PD &endash; Pain mechanisms. A
new theory science, 1965 ; 150 :971-979.
17° Penny KI, Purves AM, Smith BH, Chambers WA et al.-
Relationship between the chronic pain grade and measures of
physical, social and psychological well-being.PAIN, 1999 ;
79, 2-3 : 275-279.
18° Peyron R, Garcia-Larrea L, Grégoire MC,
Convers P et al.-Parietal and cingulate processes in central
pain. A combined positron emission tomography (PET) and
functional magnetic resonance imaging (FMRI) study of an
unusual case.PAIN, 2000 ;84,1 :77-87.
19° Rhudy JL, Meagher MW- Fear and anxiety divergent
effects on human pain thresholds.PAIN, 2000 ;84,1
:65-75.
20° Sieweke N, Birklein F, Riedl B, Neundorfer B et
al.- Patterns of hyperalgesia in complex regional pain
syndrome. PAIN, 1999 ;80,1-2 :171-177.
21° Sindrup SH, Jensen TS- Efficacy of pharmacological
treatments of neuropathic pain : an update and effect
related to mechanism of drug action.PAIN,1999 ;83,3
:389-400.
22° Sternbach RA- Pain patients: traits and treatment.
Newyork, Academic Press, 1974.
23°Thomas T, Robinson C, Champion D, Mc Kell M et
al.-Prediction and assessment of the severity of post
operative pain and of satisfaction with management.
PAIN,1998 ;75,2-3 :177-185.
24° Travell JG, Simons DG- Myofascial pain and
dysfonction. The trigger point manual. Baltimore, Edition
Williams and Wilkins.
25° Treede RD, Kenshalo DR, Gracely RH, Jones AKP- The
cortical representation of pain. PAIN, 1999 ;79,2-3
:105-111.
26° Turner JA, Jensen MP, Romano JM- Do beliefs,
coping, and catastrophizing independently predict
functioning in patients with chronic pain ?.PAIN, 2000
;85,1-2 :115-125.
27° Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Boeren RGB, Van Eek
H- Fear of movement /(re) injury in chronic low back pain
and its relation to behavioral performance. PAIN, 1995
;62,363-372.
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